気胸へのトラッカー留置で横隔膜を突き破り、肝臓に誤穿刺

臨床ニュースのシリーズ「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」で掲載した記事「肝生検時の肺誤穿刺によって気胸、肺出血【解説】」のトラブルについて、医師の責任がどの程度あると感じるかをm3.com会員医師577人に尋ねたところ、31.5％が「41～60％（中程度）」を選んだ。要因の分析や改善策に関する記載内容については、最多が35.4％の「どちらかといえば納得」だった。ここでは、今回の事例に関連した医師自身の体験談や実際に見たというエピソードを紹介する。「気胸に対してトラッカー留置を行った際に、横隔膜を突き破って、肝臓に誤穿刺した」「透視、USで肺からかなり離れていても、胸腔を通過することは結構ある」「胸腔ドレーンを入れるつもりが腹腔に入ってしまったことがある。想定外に横隔膜が挙上していた」など、身近なケースで同様の事故が起きたという医師のコメントが寄せられた。...