輸血オーダー時の型変更を忘れ、異なる血液型の血小板を投与

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例（※）から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「異なる血液型の血小板を投与」の事例を取り上げます。 ※出典：公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」...