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中心静脈カテーテルの入れ替えに伴う心嚢静脈穿刺か【解説】
日本医療機能評価機構
3時間前
急性胃腸炎で入院の7歳女児が翌日に心肺停止【解説】
日本医療機能評価機構
9月21日
血小板6.5万で疑義照会も、主治医「院内基準がおかしい」【解説】
日本医療機能評価機構
9月17日
術後せん妄で不穏時指示の点滴を開始後、いびき様の呼吸に【解説】
日本医療機能評価機構
9月14日
ERCP施行前造影CTで膵頭部背部血管の出血可能性を示唆する所見【解説】
日本医療機能評価機構
9月10日
3分で内視鏡観察は完遂も呼名反応なく心肺停止状態に【解説】
日本医療機能評価機構
9月7日
シリンジポンプの単位の選択間違いで注意喚起
日本医療機能評価機構
9月4日
AAD手術の翌々日に多発新鮮脳梗塞と診断【解説】
日本医療機能評価機構
9月3日
MRI検査中にSpO2低下、酸素マスク指示も検査室にボンベ持ち込み【解説】
日本医療機能評価機構
8月31日
仙骨麻酔中に麻酔器が作動していないことに気付く【解説】
日本医療機能評価機構
8月27日
麻酔器と麻酔回路の接続部分が外れ、換気できていない状態に【解説】
日本医療機能評価機構
8月24日
低K血症患者を取り違えてK補充【解説】
日本医療機能評価機構
8月20日
1%リドカイン硬膜外投与したのにカルテは「5%リドカイン」【解説】
日本医療機能評価機構
8月17日
医師から5FUの中止連絡が薬局になく、通常通りミキシング【解説】
日本医療機能評価機構
8月13日
輸血が必要な患者の隣にいた患者のカルテでオーダー【解説】
日本医療機能評価機構
8月10日
手術オーダーで「ヒガシ」と「アズマ」を取り違え【解説】
日本医療機能評価機構
8月6日
「腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷」で注意喚起
日本医療機能評価機構
8月4日
ショック患者へのノルアドレナリンで調剤ミスか【解説】
日本医療機能評価機構
8月3日
絞扼性イレウスで緊急手術申し込むも、5時間要する【解説】
日本医療機能評価機構
7月30日
好中球670でケモ施行の指示、薬剤師が中止基準と指摘し取りやめ【解説】
日本医療機能評価機構
7月27日
VVIペースメーカー留置、リード穿孔で血胸【解説】
日本医療機能評価機構
7月23日
中心静脈カテーテル抜去時に空気塞栓を合併か【解説】
日本医療機能評価機構
7月20日
当直医が看護師の心電図判断を鵜呑みにし、確認怠る【解説】
日本医療機能評価機構
7月16日
腫瘍剥がす際に癒着していた腸管を穿孔【解説】
日本医療機能評価機構
7月13日
術中のガイドワイヤによる損傷で腎動脈出血か【解説】
日本医療機能評価機構
7月9日
送血用カニュラ挿入時の操作で血管を損傷か【解説】
日本医療機能評価機構
7月6日
ロヒプノール鎮静下でERCP施行中に突然の呼吸停止【解説】
日本医療機能評価機構
7月2日
観血的動脈ラインの再挿入に難渋、その間にチアノーゼが著明に【解説】
日本医療機能評価機構
6月29日
胃瘻造設時に血管、大網部を損傷し持続的な出血か【解説】
日本医療機能評価機構
6月25日
手術中に硬膜保護ガードの先端が破損、頭蓋内に残存【解説】
日本医療機能評価機構
6月22日
咽頭悪性腫瘍手術後に抜管、就寝も呼吸困難に陥り自発呼吸停止【解説】
日本医療機能評価機構
6月18日
空気塞栓による心筋梗塞と診断【解説】
日本医療機能評価機構
6月15日
右尿管結石の疼痛に座薬挿入、その後に急性大動脈解離発症か【解説】
日本医療機能評価機構
6月11日
1年8カ月前のCTで肺に陰影認めるも、follow upせず【解説】
日本医療機能評価機構
6月8日
生検結果報告も担当医は気付かず、7カ月後に胃がん疑いで入院【解説】
日本医療機能評価機構
6月4日
CTガイド下生検後に帰室、体位変換中に喀血と呼吸不全【解説】
日本医療機能評価機構
6月1日
右気胸も左胸腔ドレーンを留置【解説】
日本医療機能評価機構
5月28日
「MRI検査室への磁性体の持ち込み」で注意喚起
日本医療機能評価機構
5月25日
麻酔終了までの間に脳梗塞を発症か【解説】
日本医療機能評価機構
5月25日
腹部大動脈瘤や大動脈弓の拡大指摘も当事者は未確認【解説】
日本医療機能評価機構
5月21日
放射線科レポートで肺腫瘍の可能性に言及も確認されず【解説】
日本医療機能評価機構
5月18日
8カ月前の病理診断結果で悪性の所見報告も気付かず【解説】
日本医療機能評価機構
5月14日
読影レポに「膿瘍か転移の疑い」も主治医が確認せず経過【解説】
日本医療機能評価機構
5月11日
門脈と腫瘍が癒着、剥離中に大出血もリスク説明不十分か【解説】
日本医療機能評価機構
5月7日
カテーテルが血管を逸脱、迷走神経反射による循環不全か【解説】
日本医療機能評価機構
5月4日
離床センサーの電源入れ忘れ、患者転倒で注意喚起
日本医療機能評価機構
5月1日
BF生検中にGSの位置がずれ、肺動脈を損傷か【解説】
日本医療機能評価機構
4月30日
イレウスチューブ挿入に難渋、その後に誤嚥性肺炎が悪化【解説】
日本医療機能評価機構
4月27日
自力歩行で救急外来受診、トリアージ後に待合室で呼吸停止【解説】
日本医療機能評価機構
4月23日
怒られるの恐れ、主治医でなく看護師にパニック値を連絡【解説】
日本医療機能評価機構
4月20日