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投薬に関わる問題
検査に関わる問題
その他
名前の似た患者が救急搬送され、あわや取り違え
日本医療機能評価機構
11月6日
既往にDMあるもIPで入院時に服用なし、処置後に血糖測定指示せず
日本医療機能評価機構
11月2日
冷却枕による凍傷で注意喚起
日本医療機能評価機構
10月31日
抜管を急がない方針決定も、前日不在の上級医が抜管促す指示
日本医療機能評価機構
10月30日
術中に左肺全摘術への移行を決め、切離操作直前にVT波形が出現
日本医療機能評価機構
10月26日
末梢血幹細胞採取後に容態急変しCPR、死後CTでARDS示唆
日本医療機能評価機構
10月23日
腔鏡下右肺区域切除術後に急性心筋梗塞による致死性不整脈
日本医療機能評価機構
10月19日
糖尿病治療薬の再開指示を失念、意識レベルが低下し脱水と高血糖認める
日本医療機能評価機構
10月16日
脳保護目的でプロポフォール持続し鎮静も15-20分中断、その後に血圧上昇
日本医療機能評価機構
10月12日
重度うつ病、病識欠如で医療保護入院も病室で縊頚の状態で発見
日本医療機能評価機構
10月9日
ドクターヘリ搬送時に緊急輸血必要も、血液型未確認で院外持ち出せず
日本医療機能評価機構
10月5日
CRTで照射したはずの部位に照射されていなかったことが判明
日本医療機能評価機構
10月2日
定数配置薬からのアレルギーある薬剤投与に注意喚起
日本医療機能評価機構
9月30日
乳がん術後フォロー定期CTで「異常なし」と説明も1週間後に救命受診
日本医療機能評価機構
9月28日
救急外来への電話を職員が精神科当直に転送、救急車要請提案するも翌日呼吸停止
日本医療機能評価機構
9月25日
ガイドワイヤーとカテーテルの迷入があり大動脈解離を合併
日本医療機能評価機構
9月21日
手術同意書の離床と気管カニューレ抜去の記載と異なる時期に家族が疑問
日本医療機能評価機構
9月18日
シャワーのため心電図モニターを外すも、浴室内で50分後に仰向けで発見
日本医療機能評価機構
9月14日
造影CT終了後に患者が異常を訴え、意識消失し全身チアノーゼ
日本医療機能評価機構
9月11日
入院2日目に大腿チアノーゼと末梢冷感を確認も、主治医に直接報告なし
日本医療機能評価機構
9月7日
「既読」の画像診断報告書に重要所見も未対応で注意喚起
日本医療機能評価機構
9月6日
読影レポート「肺転移の可能性」見落とし、3カ月後の受診で判明
日本医療機能評価機構
9月4日
COVID-19改善後の食事中に、左右主気管支が痰で閉塞し死亡
日本医療機能評価機構
8月31日
アブレーション後45日目に吐血、左房食道瘻と判明
日本医療機能評価機構
8月28日
重度うつ病も退院希望、入院継続説明すると4日後に抜け出し自死
日本医療機能評価機構
8月24日
VTE既往患者の人工膝関節置換術後2日目に肺血栓塞栓症
日本医療機能評価機構
8月21日
微熱とCRP上昇で治療延期も3日後に自宅でCPA、遺族が苦情
日本医療機能評価機構
8月17日
1時間ごとの巡回をしきれず、SpO2モニタが外れた患者を心肺停止で発見
日本医療機能評価機構
8月14日
うつ病で開放病棟に入院中、トイレで溢死
日本医療機能評価機構
8月10日
ステントを留置した左前下行枝に冠動脈穿孔を確認
日本医療機能評価機構
8月7日
退院時の処方漏れによる内服中断で注意喚起
日本医療機能評価機構
8月4日
酸素マスクが中央配管でなくボンベに繋がれたままと判明
日本医療機能評価機構
8月3日
人工弁を通過させる処置の途中で胸部大動脈が損傷
日本医療機能評価機構
7月31日
ステント留置後に左中大脳動脈領域と全身の末梢で梗塞
日本医療機能評価機構
7月27日
経腸栄養管理目的でEDチューブ挿入も腸管穿孔に
日本医療機能評価機構
7月24日
卵巣がん化学療法レジメンのweeklyTCをdose dense TCと間違え投与
日本医療機能評価機構
7月20日
家族に除細動処置の事前説明を行わず
日本医療機能評価機構
7月17日
CPR開始し気管挿管施行も、20分後に食道挿管が疑われ
日本医療機能評価機構
7月13日
ステントグラフトの脇から出血、コントロール困難で心停止
日本医療機能評価機構
7月10日
骨折術前検査の胸部XPで左肺門部に陰影も確認されず
日本医療機能評価機構
7月6日
胃全摘後3日続けて水様便、造影CTで腸管壊死と確認
日本医療機能評価機構
7月3日
心原性脳梗塞発症6日目に抗凝固薬開始、翌日に意識障害と両側瞳孔散大
日本医療機能評価機構
6月29日
冠動脈造影検査後の待機中に突然意識レベルが低下
日本医療機能評価機構
6月26日
ヘルニア修復術後に腹満と発熱、イレウス手術判断もコードブルー
日本医療機能評価機構
6月22日
発熱で車中待機患者の呼吸状態悪化も医師に告げられず
日本医療機能評価機構
6月19日
脳出血疑い頭部CTも確認できず、施設に帰すも夜間に心停止
日本医療機能評価機構
6月15日
右大腿骨頸部骨折術中にセメント入れると意識低下、肺塞栓か
日本医療機能評価機構
6月12日
冠静脈洞への左室リード留置術中に血圧低下、ショック状態に
日本医療機能評価機構
6月8日
S状結腸軸捻転で大腸内視鏡検査中に穿孔
日本医療機能評価機構
6月5日
右上葉切除術中に肺動脈損傷し、緊急開胸施行
日本医療機能評価機構
6月1日