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卵巣捻転で手術勧めるも拒否、妹も「緊急性の説明ない」と懸念【解説】
日本医療機能評価機構
7月25日
除細動器のバッテリーが劣化で効かず、情報が循環器内科医に引き継がれず【解説】
日本医療機能評価機構
7月21日
輸液投与時にCVカテが16.5cmで固定留置されていると確認【解説】
日本医療機能評価機構
7月18日
MRI当日にペースメーカーの存在に気付き、検査中止【解説】
日本医療機能評価機構
7月14日
異型輸血の情報が伝達されていないと判明【解説】
日本医療機能評価機構
7月11日
オキファスト48時間分を1時間で投与する指示【解説】
日本医療機能評価機構
7月7日
MRIオーダーにペースメーカーの記載なく、検査前問診で判明【解説】
日本医療機能評価機構
7月4日
肺生検3日後に血痰、右肺動脈に2カ所の仮性動脈瘤を確認【解説】
日本医療機能評価機構
6月30日
認知症の急性膵炎患者にCVC挿入も、誤穿刺で緊張性血気胸【解説】
日本医療機能評価機構
6月27日
CT読影レポートに「肺転移腫瘍疑い」も気付かず、1年5カ月後に増大傾向【解説
日本医療機能評価機構
6月23日
大動脈にシース挿入時に血管損傷、後腹膜へ血腫拡大か【解説】
日本医療機能評価機構
6月20日
PTBD挿入後の反応胸水、術後6日目に胸腔穿刺も血性排液【解説】
日本医療機能評価機構
6月16日
PCI後帰室30分で容態急変、再度の心エコーで心タンポナーデと診断【解説】
日本医療機能評価機構
6月13日
経皮気管切開で観察も酸素飽和度が急激に低下、チューブが逸脱【解説】
日本医療機能評価機構
6月10日
重症急性膵炎と診断も血糖値562に気付かず輸液開始【解説】
日本医療機能評価機構
6月6日
カテ挿入時の疼痛で不穏、心不全増悪し心停止に【解説】
日本医療機能評価機構
6月2日
加温加湿器との併用による人工鼻の閉塞に注意喚起
日本医療機能評価機構
6月1日
造影CT検査終了直後に皮疹、悪心症状出現【解説】
日本医療機能評価機構
5月30日
ステープラーで処理の際にA3根部の主肺動脈を損傷【解説】
日本医療機能評価機構
5月26日
術中に気胸を合併、ECMOも離脱できたが敗血症性ショック【解説】
日本医療機能評価機構
5月23日
入院中に訪室30分前に転倒、ふらつき収まらず急性硬膜下血腫と判明【解説】
日本医療機能評価機構
5月19日
長男同伴で外出、その後戻ってこず投身自殺と判明【解説】
日本医療機能評価機構
5月16日
開腹人工血管置換術中に止血部分から出血量多くなり制御困難に【解説】
日本医療機能評価機構
5月12日
低心機能だが改善傾向と家族にICした翌日に急変、死亡【解説】
日本医療機能評価機構
5月9日
前医で分娩の低出生体重児、感染疑えず抗生剤不使用も感染症で死亡か【解説】
日本医療機能評価機構
5月5日
ストレッチャーに移乗時に患者が心肺停止状態と気付く【解説】
日本医療機能評価機構
5月2日
輸液を末梢静脈から誤投与で注意喚起
日本医療機能評価機構
4月28日
手術中に胃管チューブが胃内に挿入されていなかったことが判明【解説】
日本医療機能評価機構
4月28日
分娩開始も児の下降が停滞、鉗子分娩や帝切の切り替え遅れて生後2日目に死亡【解説】
日本医療機能評価機構
4月25日
当直師長がER訪室時にモニター外れが判明、心肺停止状態に【解説】
日本医療機能評価機構
4月21日
マイクロカテーテルがたわみ、脳動脈瘤を突き破る【解説】
日本医療機能評価機構
4月18日
CHDF施行後に一般病棟へ転棟も、転棟後に徐々に不穏やせん妄状態が悪化【解説】
日本医療機能評価機構
4月14日
CVカテ固定後に逆血確認できずも滴下良好、2日後に容態急変【解説】
日本医療機能評価機構
4月11日
心筋生検と造影検査後に血圧低下、心タンポナーデ発症と判断【解説】
日本医療機能評価機構
4月7日
手術翌日に痙攣発作、瞳孔不同の所見が出現【解説】
日本医療機能評価機構
4月4日
単純X線で左気胸に気付けず退院指示、帰宅後に自宅でCPA【解説】
日本医療機能評価機構
3月31日
「造影剤でショック」との記載あるも造影CT検査しコードブルー【解説】
日本医療機能評価機構
3月28日
卵巣癌術後に低血圧状態が遷延、腸管損傷の疑い【解説】
日本医療機能評価機構
3月24日
巨大食道裂孔ヘルニア根治手術2日後にショック、鉗子操作が影響か【解説】
日本医療機能評価機構
3月21日
入院37日目に急性高カリウム血症、心不全状態に陥り死亡【解説】
日本医療機能評価機構
3月17日
輸血関連急性肺障害によるショックで全身状態が悪化し死亡【解説】
日本医療機能評価機構
3月14日
胃癌との病理結果出るもしばらく確認されず、5カ月後にstage4【解説】
日本医療機能評価機構
3月10日
外科的治療勧めるも拒否、夜間帯より腹部症状が増悪、訪床も心停止【解説】
日本医療機能評価機構
3月7日
ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用、注意喚起
日本医療機能評価機構
3月3日
切迫破裂に降圧療法開始も入院3日目にショック状態【解説】
日本医療機能評価機構
3月3日
死亡後に初診時CTを見直すとfree airを確認【解説】
日本医療機能評価機構
2月29日
病棟シャワー中に致死性不整脈か【解説】
日本医療機能評価機構
2月25日
手術操作の過程で小腸損傷の可能性【解説】
日本医療機能評価機構
2月22日
右大腿骨頸部骨折術後に転倒し左大腿骨頸部骨折、手術中に心停止【解説】
日本医療機能評価機構
2月18日
サーフロー穿刺時に出口を指で押さえず、空気が流入か【解説】
日本医療機能評価機構
2月15日