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その他
焼灼に伴う血管損傷から空気塞栓か【解説】
日本医療機能評価機構
11月7日
食事中止時のインスリン投与による低血糖で注意喚起
日本医療機能評価機構
11月4日
手術決定時に「治療の説明がなかった」と家族が発言【解説】
日本医療機能評価機構
11月3日
退院前日に呼吸困難も予定通り帰宅、意識レベル低下し救急要請【解説】
日本医療機能評価機構
10月31日
ヨードアレルギー歴患者にステロイド投与後造影CT実施もアナフィラキシー【解説】
日本医療機能評価機構
10月27日
採血データで抗がん剤投与中止の判断も、適正に伝達されず【解説】
日本医療機能評価機構
10月24日
1-3カ月に1回のHBV-DNAフォロー必要も実施せず【解説】
日本医療機能評価機構
10月20日
「CTでの腫瘍サイズフォローを」の記載も、定期画像評価せず【解説】
日本医療機能評価機構
10月17日
気管切開カニューレ留置時に気管後壁が損傷し、迷入か【解説】
日本医療機能評価機構
10月13日
不正出血で転院、経過見ていたが2日後に死亡【解説】
日本医療機能評価機構
10月10日
開放式の三方活栓の誤った取り扱い、注意喚起
日本医療機能評価機構
10月7日
肝がん患者のCTレポに「肺に小結節影」と記載も経過観察せず【解説】
日本医療機能評価機構
10月6日
TAVI施行中にガイドワイヤー操作で左室損傷か【解説】
日本医療機能評価機構
10月3日
中心静脈カテーテル挿入後に右気胸認識するもカルテに記載せず【解説】
日本医療機能評価機構
9月29日
TAVI施行後、鼠径穿刺部から出血に伴うショックで状態悪化か【解説】
日本医療機能評価機構
9月26日
コロナで入院3日目より食事開始も経口血糖降下薬の再開指示出さず【解説】
日本医療機能評価機構
9月22日
ソフト凝固による食道右側面胸膜の止血操作で遅発性食道瘻発生か【解説】
日本医療機能評価機構
9月19日
多発性骨髄腫のケモ中に内視鏡処置で胃蜂窩織炎誘発か【解説】
日本医療機能評価機構
9月15日
大動脈遮断を契機に急性大動脈解離か【解説】
日本医療機能評価機構
9月12日
卵巣癌術後TC療法も副作用で減量、再発時は元の投与量で後日搬送【解説】
日本医療機能評価機構
9月8日
ステントグラフト末梢の解離による破裂か【解説】
日本医療機能評価機構
9月5日
ECMO架台で移動中に送血チューブが予定外抜去【解説】
日本医療機能評価機構
9月1日
シリンジポンプの注射器の交換間違いで注意喚起
日本医療機能評価機構
8月31日
意識障害で救急搬送、医師に低体温との情報が伝わらず【解説】
日本医療機能評価機構
8月29日
ステント遠位端の解離と血腫で血流途絶えST上昇型心筋梗塞に【解説】
日本医療機能評価機構
8月25日
手術終了後に多発・広範囲脳梗塞、術中操作で粥腫が飛散か【解説】
日本医療機能評価機構
8月22日
呼吸異常に気付き簡易血糖測定も、20mg/dL未満で測定不可【解説】
日本医療機能評価機構
8月18日
冠静脈洞に穴、心筋保護カテーテルの挿入で損傷か【解説】
日本医療機能評価機構
8月15日
TF-TAVI施行中に意識障害【解説】
日本医療機能評価機構
8月11日
胸腔穿刺約1時間後から容態悪化、第8肋間動脈損傷での出血が判明【解説】
日本医療機能評価機構
8月8日
栄養チューブが気管支に迷入、肺穿孔か【解説】
日本医療機能評価機構
8月4日
心肺蘇生で移送時にDCのコード抜くとバッテリー劣化で作動せず【解説】
日本医療機能評価機構
8月1日
体内に迷入した開放式ドレーンの発見遅れで注意喚起
日本医療機能評価機構
7月28日
外来問診にペースメーカーと記載も医師気付かず、MRI直前で判明【解説】
日本医療機能評価機構
7月28日
卵巣捻転で手術勧めるも拒否、妹も「緊急性の説明ない」と懸念【解説】
日本医療機能評価機構
7月25日
除細動器のバッテリーが劣化で効かず、情報が循環器内科医に引き継がれず【解説】
日本医療機能評価機構
7月21日
輸液投与時にCVカテが16.5cmで固定留置されていると確認【解説】
日本医療機能評価機構
7月18日
MRI当日にペースメーカーの存在に気付き、検査中止【解説】
日本医療機能評価機構
7月14日
異型輸血の情報が伝達されていないと判明【解説】
日本医療機能評価機構
7月11日
オキファスト48時間分を1時間で投与する指示【解説】
日本医療機能評価機構
7月7日
MRIオーダーにペースメーカーの記載なく、検査前問診で判明【解説】
日本医療機能評価機構
7月4日
肺生検3日後に血痰、右肺動脈に2カ所の仮性動脈瘤を確認【解説】
日本医療機能評価機構
6月30日
認知症の急性膵炎患者にCVC挿入も、誤穿刺で緊張性血気胸【解説】
日本医療機能評価機構
6月27日
CT読影レポートに「肺転移腫瘍疑い」も気付かず、1年5カ月後に増大傾向【解説
日本医療機能評価機構
6月23日
大動脈にシース挿入時に血管損傷、後腹膜へ血腫拡大か【解説】
日本医療機能評価機構
6月20日
PTBD挿入後の反応胸水、術後6日目に胸腔穿刺も血性排液【解説】
日本医療機能評価機構
6月16日
PCI後帰室30分で容態急変、再度の心エコーで心タンポナーデと診断【解説】
日本医療機能評価機構
6月13日
経皮気管切開で観察も酸素飽和度が急激に低下、チューブが逸脱【解説】
日本医療機能評価機構
6月10日
重症急性膵炎と診断も血糖値562に気付かず輸液開始【解説】
日本医療機能評価機構
6月6日
カテ挿入時の疼痛で不穏、心不全増悪し心停止に【解説】
日本医療機能評価機構
6月2日