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検査に関わる問題
その他
PCI後に腹痛で自制困難、腹壁に多量の血腫形成【解説】
日本医療機能評価機構
5月19日
Th6/7/8に挿入したスクリューが脊柱管内に穿破【解説】
日本医療機能評価機構
5月15日
バルーン後予想以上に拡張、左総腸骨動脈の破裂と診断【解説】
日本医療機能評価機構
5月12日
専門領域の腎臓以外の所見を見落とし【解説】
日本医療機能評価機構
5月8日
腸管洗浄剤内服中に意識消失、腫瘍に便塊はまり閉塞性大腸炎【解説】
日本医療機能評価機構
5月5日
使用済み内視鏡の使用で注意喚起
日本医療機能評価機構
5月5日
気管内挿管チューブを抜管後、血圧150超に上昇し傾眠傾向に【解説】
日本医療機能評価機構
5月1日
肝移植後の通院を自己中断し、急性・慢性拒絶状態に【解説】
日本医療機能評価機構
4月28日
気管支鏡検査中、心筋梗塞に伴う左室自由壁破裂【解説】
日本医療機能評価機構
4月24日
入院中に治療薬がなくなるも10日以上気付けず死亡【解説】
日本医療機能評価機構
4月21日
コイルとカテが動脈瘤外へ逸脱し、緊急手術【解説】
日本医療機能評価機構
4月17日
脊椎固定手術中に起子が前方に滑り出血【解説】
日本医療機能評価機構
4月14日
救急外来で「肺がん疑い」の胸部CT結果知らされず【解説】
日本医療機能評価機構
4月10日
肝生検後に腹腔内出血、止血術施行も持続【解説】
日本医療機能評価機構
4月7日
2回目のPCI中に急変、その後に脳梗塞発症【解説】
日本医療機能評価機構
4月3日
PT-INRパニック値と報告も伝達エラーで認識されず【解説】
日本医療機能評価機構
3月31日
造影剤アレルギー患者に造影CTをオーダー【解説】
日本医療機能評価機構
3月27日
放射線治療後採血結果に気付かず抗がん剤継続、劇症肝炎と診断【解説】（2022/3/24訂正）
日本医療機能評価機構
3月24日
手術前日に内服継続が発覚し、執刀中止【解説】（2022/3/22訂正）
日本医療機能評価機構
3月20日
ベッド移乗時にコードブルー、死因は肺血栓塞栓症【解説】
日本医療機能評価機構
3月17日
術中に上腸間膜動脈が解離、血流障害の可能性【解説】
日本医療機能評価機構
3月13日
気管カニューレ挿入後にリーク、交換に難渋【解説】
日本医療機能評価機構
3月10日
横行結腸術後に緑膿菌検出、肝腎不全が進行【解説】
日本医療機能評価機構
3月3日
「製剤量」と「成分量」の誤認による過剰投与で注意喚起
日本医療機能評価機構
2月28日
造影検査時に炭酸水素ナトリウムを誤投与【解説】
日本医療機能評価機構
2月27日
閉創開始のタイミングで看護師が呼吸停止に気付く【解説】
日本医療機能評価機構
2月24日
送血カニューレと回路を誤接続、亀裂から出血【解説】
日本医療機能評価機構
2月20日
止血操作中に通電、腸壁焼灼で穿孔【解説】
日本医療機能評価機構
2月17日
最後の生検で、腫瘍奥より大量出血【解説】
日本医療機能評価機構
2月13日
ドレーンの挿入部位が肺内に迷入【解説】
日本医療機能評価機構
2月10日
PCI後にガイドワイヤー進め、右外腸骨動脈に穿孔【解説】
日本医療機能評価機構
2月6日
吸引法指導し退院も、同日夜の自己吸引中に卒倒【解説】
日本医療機能評価機構
2月3日
急性胆管炎で入院、SBT/CPZ点滴後に急変【解説】
日本医療機能評価機構
1月30日
「セレネース」と「サイレース」の取り違えで注意喚起
日本医療機能評価機構
1月30日
右内頸静脈穿刺の予定が右鎖骨下動脈内に【解説】
日本医療機能評価機構
1月27日
気管チューブが気切孔より縦隔へ逸脱【解説】
日本医療機能評価機構
1月23日
脱臼の徒手整復中に小脳出血の疑い【解説】
日本医療機能評価機構
1月20日
胃がん術後に1400mLの腹腔内出血で出血性ショック【解説】
日本医療機能評価機構
1月16日
脊柱側弯症手術後に帰室するも母親が呼吸停止を発見【解説】
日本医療機能評価機構
1月13日
ヘパリン1日量1万単位を1回量と誤入力【解説】
日本医療機能評価機構
1月9日
左上肺野に腫瘤陰影が2カ月前に出現も、確認なされず【解説】
日本医療機能評価機構
1月6日
下血精査目的で大腸内視鏡も消化管穿孔【解説】
日本医療機能評価機構
1月2日
初回当直時に容態急変も、主科のオンコール医師に相談せず【解説】
日本医療機能評価機構
2021年
12月30日
手術中に体液過剰、DICを誘発し死亡【解説】
日本医療機能評価機構
2021年
12月26日
画像診断レポの「腹部大動脈瘤」指摘を見落とし【解説】
日本医療機能評価機構
2021年
12月23日
内視鏡手術で切除した臓器・組織の取り忘れで注意喚起
日本医療機能評価機構
2021年
12月23日
CT所見で膵腫瘍疑いのコメントあるも見落とし【解説】
日本医療機能評価機構
2021年
12月19日
病院受診を指示も受けず、2年後に35週で子宮破裂【解説】
日本医療機能評価機構
2021年
12月16日
肝腫瘍疑いも担当医の外来診察日でないため予約入れず、再診忘れ【解説】
日本医療機能評価機構
2021年
12月12日
徐放剤を粉砕投与し、アナフィラキシー様の反応【解説】
日本医療機能評価機構
2021年
12月9日
