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10年前の所見で小腸GISTの疑いを指摘されていたと判明【解説】
日本医療機能評価機構
9月22日
胸部X線で心不全疑う所見あるも、確認せず翌日急変【解説】
日本医療機能評価機構
9月18日
画像診断報告書で肝腫瘍の疑い指摘もそのまま退院【解説】
日本医療機能評価機構
9月15日
患者家族の希望で胃瘻造設も、その後に容態急変【解説】
日本医療機能評価機構
9月11日
腸管洗浄剤を内服6時間後、腸管穿孔を来し死亡【解説】
日本医療機能評価機構
9月8日
高カロリー輸液も血糖確認怠り著明な高血糖に【解説】
日本医療機能評価機構
9月4日
バッグバルブマスクと気管カニューレが接続できないと思い込み【解説】
日本医療機能評価機構
9月1日
温めたタオルによる熱傷事例で注意喚起
日本医療機能評価機構
8月28日
ロボット支援左腎部分切除術の4日後、血圧測定中に意識消失【解説】
日本医療機能評価機構
8月28日
気管切開チューブが抜け、迷入していることを確認【解説】
日本医療機能評価機構
8月25日
誤ってプレドニン錠5mgも同時に削除【解説】
日本医療機能評価機構
8月21日
急性期脳梗塞の確認と同時にバスキャスカテの誤穿刺が判明【解説】
日本医療機能評価機構
8月18日
ノルアドリナリン開始も、過少投与の可能性が判明【解説】（2022/8/15訂正）
日本医療機能評価機構
8月14日
抗がん剤初回投与日の採血結果見落としが判明【解説】
日本医療機能評価機構
8月11日
右内頚中心静脈カテが3cmほどしか挿入されず【解説】
日本医療機能評価機構
8月7日
PM植込み術施行時にシースが右胸腔内に迷入【解説】
日本医療機能評価機構
8月4日
動脈ライン刺入部が拡大も様子観察、その後多量出血を発見【解説】
日本医療機能評価機構
7月31日
下肢閉塞性動脈硬化症患者の弾性ストッキング着用で注意喚起
日本医療機能評価機構
7月28日
大動脈瘤剥離時に大量出血、術後もショック遷延【解説】
日本医療機能評価機構
7月28日
十二指腸と大動脈壁との癒着が酷く、剥離時に穿孔か【解説】
日本医療機能評価機構
7月24日
患者説明前に画像レポート完成せず、左肺癌疑いの指摘が未読【解説】
日本医療機能評価機構
7月21日
数回のカテーテル操作で腹部動脈壁が損傷、造影剤が漏出【解説】
日本医療機能評価機構
7月17日
読影コメントを見落とし、診断に3年の遅れ【解説】
日本医療機能評価機構
7月14日
取り忘れたフェルトが嵌頓し急性冠症候群の可能性【解説】
日本医療機能評価機構
7月10日
肝辺縁でRFA、横行結腸に遅発性穿孔で腹膜炎【解説】
日本医療機能評価機構
7月7日
膵がん死亡患者の画像診断報告書が未確認と発覚【解説】
日本医療機能評価機構
7月3日
交差血のオーダー間違いに気付き、検査中止に【解説】
日本医療機能評価機構
6月30日
ガイドワイヤーがずれ込み、鎖骨下動脈分枝へ迷入か【解説】
日本医療機能評価機構
6月26日
CTで左気胸確認も、右胸腔へトロッカー挿入【解説】
日本医療機能評価機構
6月23日
胆管ドレーンから暗赤色の排液確認も報告せず、心肺停止で発見【解説】
日本医療機能評価機構
6月19日
マイクロカテが動脈を穿孔、くも膜下出血で翌日死亡【解説】
日本医療機能評価機構
6月16日
帝王切開も腰椎穿刺不可、全身麻酔へ切り替えも挿管困難【解説】
日本医療機能評価機構
6月12日
過去に使用した抗菌薬投与直後に容態急変【解説】
日本医療機能評価機構
6月9日
酸素ボンベ交換も残量計算合わず容態急変【解説】
日本医療機能評価機構
6月5日
呼吸状態が悪化、胃管誤挿入に気付くも心停止【解説】
日本医療機能評価機構
6月2日
剖検で胃穿孔を発見、十二指腸ステントによる合併症と判断【解説】
日本医療機能評価機構
5月29日
抗がん剤投与前の血液検査値未確認で注意喚起
日本医療機能評価機構
5月28日
7Frショートシースに入れ替え後にショックバイタル【解説】
日本医療機能評価機構
5月26日
腰椎の手術操作で多量の脂肪や骨片が静脈内に流入か【解説】
日本医療機能評価機構
5月22日
PCI後に腹痛で自制困難、腹壁に多量の血腫形成【解説】
日本医療機能評価機構
5月19日
Th6/7/8に挿入したスクリューが脊柱管内に穿破【解説】
日本医療機能評価機構
5月15日
バルーン後予想以上に拡張、左総腸骨動脈の破裂と診断【解説】
日本医療機能評価機構
5月12日
専門領域の腎臓以外の所見を見落とし【解説】
日本医療機能評価機構
5月8日
腸管洗浄剤内服中に意識消失、腫瘍に便塊はまり閉塞性大腸炎【解説】
日本医療機能評価機構
5月5日
使用済み内視鏡の使用で注意喚起
日本医療機能評価機構
5月5日
気管内挿管チューブを抜管後、血圧150超に上昇し傾眠傾向に【解説】
日本医療機能評価機構
5月1日
肝移植後の通院を自己中断し、急性・慢性拒絶状態に【解説】
日本医療機能評価機構
4月28日
気管支鏡検査中、心筋梗塞に伴う左室自由壁破裂【解説】
日本医療機能評価機構
4月24日
入院中に治療薬がなくなるも10日以上気付けず死亡【解説】
日本医療機能評価機構
4月21日
コイルとカテが動脈瘤外へ逸脱し、緊急手術【解説】
日本医療機能評価機構
4月17日