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原因不明の心嚢液貯留精査も心嚢ドレーンカテーテルが肺動脈に【解説】

2021年7月15日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「原因不明の心嚢腋貯留の精査目的手施行した心嚢ドレーンカテーテルが肺動脈に達した」事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「ドレーン」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡 【発生場所】 カテーテル検査室 【関連診療科】 循環器内科 【患者】 入院/1人/80歳代 (男性) 【疾患名】 心嚢腋貯留 【当事者】 医師(6年4カ月) 【実施した医療行為の目的】 心嚢ドレナージ 【事故の内容】 他院より原因不明の心嚢腋貯留で紹介された。既往に早期胃がん、COPD、間質性肺炎あり。入院2日目、カテーテル室で心嚢ドレナージ目的で心嚢穿刺を行った。剣状突起から心嚢穿刺施行した。透視下と造影でガイドワイヤーが心膜にあること確認し、吸引した。新鮮血でないことを確認し、心嚢に留置できていると思っていた。その後ガイドワイヤー使用し、心嚢ドレーンカテーテルを挿入したが先へ進まなかったため...