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過去に使用した造影剤でCT中にアナフィラキシー【解説】

2021年7月25日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「過去に問題なかった造影剤によるCT中にアナフィラキシーを来した」事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「造影」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 障害残存の可能性なし 【発生場所】 放射線撮影室 【関連診療科】 泌尿器科 【患者】 外来/1人/70歳代 (男性) 【疾患名】 膀胱癌 【当事者】 医師(9年10カ月) 診療放射線技師(7年10カ月) 医師(9年10カ月) 【実施した医療行為の目的】 膀胱癌再発の検索の目的で造影CTを実施した。 【事故の内容】 膀胱癌の男性患者。イオメロンを用いて造影CTを実施した。撮影直後、患者は体の熱感と息苦しさを訴え、冷汗著明となった。 15:54、橈骨動脈拍動触知不良であり、直ちに右大腿外側にエピペン(1回目)を筋注した。同時に放射線部内緊急コールでスタッフを集め、Rapid Response Team(RRT)も要請した。患...