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階段に喉ぶつけ自己来院、耳鼻科診察中にコードブルー【解説】

2021年7月29日  日本医療機能評価機構

 医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「耳鼻科外来にコンサルトした救急外来患者の容態が急変した」事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「コードブルー」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡 【発生場所】 外来診察室 【関連診療科】 循環器内科 【患者】 外来/1人/80歳代 (女性) 【疾患名】 喉頭外傷 【当事者】 医師(4年1カ月) 【実施した医療行為の目的】 救命処置、胸骨圧迫・気管挿管・薬剤投与。 【事故の内容】 17時45分頃、自宅玄関でつまずき転倒しコンクリートの階段の角に喉をぶつけた。18時50分頃に呼吸苦と痛みで救急外来に自己来院される。明らかな出血や腫脹なく、軽度の発赤と嗄声・喘鳴あり。SpO296%、呼吸数20回/分、血圧149/74mmHg、嚥下可能。血腫による気管支の圧排...