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ジャクソンリースのバルブ閉じたままで換気困難に【解説】

2021年8月8日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「ジャクソンリースの圧調整バルブを閉じたままにして換気困難に至った」事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「換気」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡 【発生場所】 ICU 廊下 【関連診療科】 麻酔科 泌尿器科 【患者】 入院/1人/70歳代 (男性) 【疾患名】 フルニエ壊疽、心不全、腎不全 【当事者】 医師(2年4ヶ月) 【実施した医療行為の目的】 70代男性透析患者、薬剤内服中に窒息にて救急搬送されたが、外陰部壊死性筋膜炎で敗血症性ショックとなっていたためICUで治療を受けていた。気管切開後、一般病棟への退出となった。自発呼吸あったため、呼吸器を外して酸素5Lジャクソンリースを気管カニューレに装着した状態で、主治医と病棟看護師2名で搬送を行った。 【事故の内容】 移動中にSpO270台に低下、顔色不良となったためICUに戻る。人工呼吸器再装着。PEA...