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2週に1度のエンドキサンパルスを5日間でオーダー【解説】

2021年8月29日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「処方についての知識不足と確認怠りで発生しかけたオーダーミス」の事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「オーダー」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 【発生場所】 薬局(調剤所) 【患者】 入院/1人/80歳代 (男性) 【疾患名】 結節性多発動脈炎 【当事者】 医師(9年) 【事例の内容】 救急科からリウマチ科に対して患者の相談がなされ、その結果、リウマチ科医師よりエンドキサンのパルス療法の指示が出された。その後、救急科医師はエンドキサンのオーダーを5日間入れた。しかし、エンドキサンパルス療法は通常2週間に一度の投与である。さらには、特殊な薬剤であり抗がん剤でもあるため閉鎖式デバイスを用いて投与しなければならない。偶然、薬剤部注射払い出し担当者よりエンドキサンの処方が普通処方で出ているが問題ないのかと声をかけてもらっ...