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人工呼吸器の「回路の接続外れ、緩み」で注意喚起

2021年8月9日  日本医療機能評価機構

 日本医療機能評価機構はこのほど、人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていた、または緩んでいたため患者に影響があった事例が、2017年1月1日-2021年5月31日に39件報告されているとし、医療安全情報を発した。 報告事例の1つは、気管切開チューブと回路の接続が外れていたケースだった。看護師は勤務開始時に人工呼吸器の回路の接続部に緩みがないかを手で触れて確認することになっていたが、ナースコールの対応に追われ目視のみで確認した。その後、患者のSpO2 低下のアラームが鳴ったため看護師が訪室したところ、患者は顔面蒼白で、SpO2は50%台になっていたという。別の事例では、回路と加温加湿器の接続が外れていたケースもあった。 事例が発生した医療機関は、人工呼吸器の「分時換気量低下」「低換気」「下限圧」のアラームが鳴った場合、患者の胸郭の動きと回路の接続部の確認に取り組んでおり、同機構は、類似の事例に備え、各施設で取り組みを検討するよう注意を呼びかけている。シリーズ 副作用・有害事象・注意喚起情報 一覧 関連リンク 人工呼吸器の回路の接続外れ ...