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受傷部位のみ確認し、血気胸見逃す【解説】

2021年9月5日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「受傷部位のみ確認し、血気胸見逃した」事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「骨折」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 【発生場所】 救急外来 【患者】 外来/1人/80歳代 (男性) 【疾患名】 外傷性血気胸、肋骨骨折 【当事者】 医師(1年) 【事例の内容】 転倒で肋骨骨折あった患者で、R1医師からの骨折報告を受け、骨折部位のみの確認を行い帰宅させてしまった。当該患者のレントゲンでの血気胸を見逃してしまった。 【事例の背景要因の概要】 確認不足。 【改善策】 受傷部位以外も確認するよう、2年目として、監督する立場として気を付ける。...