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胸部X線、採血、追加CTで解離否定で帰宅もstanford A発覚【解説】

2021年9月9日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「胸部X線、採血、追加CTで解離否定で帰宅もstanford Aが発覚した」事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「解離」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 【発生場所】 救命救急センター 【患者】 外来/1人/70歳代 (女性) 【疾患名】 急性大動脈解離 【当事者】 医師(0年) 【事例の内容】 本患者は7/19夜に胸痛・背部痛で受診されており、その際は胸部Xp、採血でACS、A解離を否定されていた。7/20にも胸痛で受診されていたが、前日検査され問題なく帰宅経過観察となっていたことから、前日にされていなかった胸部CTを追加し、胸部Xp、採血、心電図を再検し明らかな異常は認めず帰宅経過観察とした。7/20夕方にたまたまカルテを閲覧していた循環器内科医が胸部CTにてstanford A型大動脈解離に気付き、連絡があり...