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気管カニューレが「閉塞気味」、CTで皮下気腫や縦隔気腫など確認【解説】

2021年9月12日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「気管カニューレが『閉塞気味』、CTで皮下気腫や縦隔気腫など確認」の事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「カニューレ」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 障害残存の可能性がある(低い) 【発生場所】 病室 【関連診療科】 脳神経外科 【患者】 入院/1人/80歳代 (男性) 【疾患名】 肺炎 【当事者】 医師(7年9カ月) 【実施した医療行為の目的】 左開頭減圧術後の患者で、肺炎の影響から気管挿管下で管理されていたが、長期に及ぶ可能性を考慮して気管切開術を施行した。 【事故の内容】 気管切開術施行後、病棟より気管カニューレが閉塞気味であると連絡があり、交換を依頼された。交換後、SpO2は80%後半から90%前半で推移し、努力様呼吸となっていた。抜去したカニューレに閉塞所見はなかった。入れ替えたカニューレは入口から4cm程度のところで抵抗があった。胸部レントゲン...