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肺がん手術後に多発性脳梗塞【解説】

2021年9月16日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「肺がん手術後に多発性脳梗塞を来した」事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「手術」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡 【発生場所】 病室 【関連診療科】 呼吸器外科 【患者】 入院/1人/80歳代 (男性) 【疾患名】 右肺下葉癌術後、心房細動、血圧 【当事者】 医師(23年7カ月) 【実施した医療行為の目的】 右下葉S6に肺癌を認め腫瘍の摘出を目的に手術を施行した。 【事故の内容】 1.心房細動、高血圧、慢性心不全、多血症で近医通院中。 2.2年3カ月前に血痰出現したため精査を行い、右下葉S6に肺癌を疑う3cm大の腫瘤影を認めた。 3.2年1カ月前、気管支鏡検査施行したが確定診断が得られず、その1カ月後に診断目的で手術を考慮したが、腫瘍が縮小しているため中止した。その後も若干の増大と縮小を繰り返していた。 4.2カ月前、他院にてCTガイド下針生検を施行...