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気管孔閉鎖後に呼吸状態が悪化、酸素チューブがボンベに接続されず【解説】

2021年9月23日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「気管孔閉鎖後に呼吸状態が悪化、酸素チューブがボンベに接続されず」の事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「カニューレ」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 不明 原疾患による死亡 【発生場所】 病室 【関連診療科】 内科 【患者】 入院/1人/70歳代 (男性) 【疾患名】 侵襲性肺炎球菌感染症 【当事者】 医師(3年11ヶ月) 【実施した医療行為の目的】 気管切開後7日目に病態が安定したため、耳鼻科医師に依頼し、抜管および気管孔閉鎖した。気管孔閉鎖後に呼吸状態が悪化したため、カニューレを再挿入した。呼吸状態が悪化した原因を調べるため、CT検査を行うことになった。患者を移送する際、酸素チューブにカニューレが引かれて抜管してしまった。耳鼻科医師に依頼し、再カニューレ挿入を行い、紐による固定と縫合固定をした。 【事故の内容】 耳鼻科医師は、気管孔閉鎖後にファイバーで...