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高リスクPCIで、カテ通過時に血圧低下と致死的不整脈【解説】

2021年9月26日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「高リスクPCIで、カテ通過時に血圧低下と致死的不整脈」の事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「PCI」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡 【発生場所】 カテーテル検査室 【関連診療科】 循環器内科 【患者】 入院/1人/80歳代 (男性) 【疾患名】 狭心症、うっ血性心不全 【当事者】 医師(26年0カ月) 【実施した医療行為の目的】 右冠動脈の高度狭窄病変に対するPCI 【事故の内容】 11:30、一時ペースメーカーを使用しながらPCI開始する。 12:00頃、一番細いカテーテルを通過させるだけで血圧低下、致死的不整脈が出現し、除細動、心肺蘇生を実施した。治療継続の意思を再確認しIABP、昇圧剤を使用しながらバルーン、ローターブレータ、ステントを用いて治療を行ったが、14:00、血圧低下は持続した。症状が再び悪化。15:00、気管挿管再び心肺蘇生が必...