研修医がカルテの書き方で苦戦するポイントは？－牧野英記・松山赤十字病院第二呼吸器内科部長に聞く◆Vol. 2

最近は電子カルテの普及もあり、他人のカルテをそのままコピペするケースが想像以上に多いです。引き継いだカルテをそのままコピペしてしまうので、誤った記載があった場合、後々までミスがずっと続いてしまう問題があります。間違いがあると、アセスメントも変わりますので、正しい診断・治療を行うためにも、コピペは最低限に抑えたいところです。もちろん、状況によってコピペが必要な場合もありますので、引用部分には「●●のカルテを一部引用」と記載します。ただし、くれぐれも忘れないでほしいのは、カルテは記載した人が責任を持つこと、すなわち引用部分も自分の書いたカルテの一部であり、間違った記載があれば自分の責任となることです。...