埼玉県立小児医療センター報告書概要公表、ビンクリスチン混入経路特定できず

埼玉県立小児医療センターは6月12日、髄腔内化学療法後に重篤な神経症状を発症した事案について、外部有識者を含めた「医療事故調査委員会」の報告書概要を公表した。保存髄液から抗がん剤「ビンクリスチン」が検出された症例を含む計5症例を検証した結果、「ビンクリスチンが髄注薬に混入した状態で投与された可能性が極めて高い」と判断。混入経路を直接示す客観的証拠は確認されず、原因の特定には至らなかったものの、「混入を物理的に防止する観点では十分と言い難い状況だった」と評価し、髄注薬調整時の空間的・時間的分離を徹底するなど、9項目の再発防止策を示した。...