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第5回「治療に関わるエラー◆誤投与事例・治療判断」

レポート 2022年1月14日 (金)  m3.com編集部

「医師人生には踏みたくない地雷がたくさん潜んでいます」 医療安全の第一人者、上尾中央総合病院情報管理担当特任副院長を務める長谷川剛先生は、こう語ります。「地雷を踏まずに医師人生を駆け抜けろ」のシリーズでは、地雷を踏まないための医療安全上の問題を取り上げていきます。 第5回で取り上げるのは、第4回の抗がん剤投与に続き、治療に関わるエラー。まず取り上げるのは、カリウム・インスリンの誤投与事例であり、その理由は「日本の医療事故の歴史の中で、重大かつその後に影響を与えた典型的な事例」だからとのこと。「自分の身近にある危険薬」の把握を呼びかけて、口頭指示では間違いも起きやすいことと警鐘を鳴らしています。 さらに「レッドフラッグ疾患」、つまり禁忌あるいは慎重投与が必要な薬剤と疾患の関係を整理していくことも必要とのことです。...