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気管切開1週の再挿入に警鐘 日本医療安全調査機構が「警鐘事例」の公開を開始

日本医療安全調査機構は「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」で評価した事例のうち、情報共有すべきものを「警鐘事例」として紹介する取り組みを開始した。今後2カ月に1回のペースで紹介する予定。9月28日に第1回目の警鐘事例「気管切開術後1週間のリスク管理」をホームページに掲載した。第1回の警鐘事例は、気管切開術後1週間以内に気管カニューレが逸脱し、抜けかけた気管カニューレをそのまま押し入れた事例。カニューレは皮下迷入し、気管内に挿入できていない状態で人工呼吸を実施したため、蘇生できず死亡に至...

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※ニュースソース略称:(NEJM)=New England Journal of Medicine、(JAMA)=Journal of the American Medical Association、(Ann Intern Med)=Annals of Internal Medicine、(BMJ)=British Medical Journal、(Ann Surg)=Annals of Surgery、(共同)=共同通信社、(毎日)=毎日新聞社、(読売)=読売新聞、(朝日)=朝日新聞、(WCR)=WIC REPORT、(日報)=薬事日報、(薬ニュ)=薬事ニュース、(薬新)=薬局新聞