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酸素ボンベの開栓未確認で注意喚起 元栓を開けず、患者に酸素を投与できていない事例

2020年11月30日 日本医療機能評価機構  カテゴリ: その他

日本医療機能評価機構はこのほど、酸素ボンベを使用する際、バルブ(元栓)を開けていないことに気付かず、重大事象に繋がりかねなかった事例が5件報告(2016年1月1日-2020年9月30日)されたことを踏まえ、医療安全情報を発した。実際に起きた事例では、酸素投与中の患者がCT検査を受けるため、看護師は酸素ボンベから検査室の中央配管の酸素に切り替え、酸素ボンベのバルブ(元栓)を閉めた。検査終了後、診療放射線技師は酸素ボンベの開栓を確認せず、中央配管から酸素ボンベに切り替えた。看護師が検査室に行くと、患...

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