退院を最後に抗凝固薬が1年2カ月処方されず【解説】

間隔空いた初回再来日に抗凝固薬が処方されず 医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例（※）から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「退院後初回再来日に、抗凝固薬の継続処方がなされなかった」事例を取り上げます。 ※出典：公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「投薬」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 障害残存の可能性がある（高い） 【発生場所】 外来診察室 【関連診療科】 循環器内科、整形外科、脳神経内科 【患者】 入院/1人/80歳代（男性） 【疾患名】 非弁膜性心房細動、第4腰椎すべり症、脳梗塞 【当事者】 医師（8年2カ月） 【実施した医療行為の目的】 ○月、第4腰椎すべり症の手術の術前検査で非弁膜性心房細動を指摘された。そのため、塞栓症予防の目的で循環器内科から抗凝固薬が処方された。手術に伴う休薬・再開は適切に行われた。 【事故の内容】 ○月、第4腰椎すべり症...