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フェンタニルの変更指示が確認されず、過量投与に 【解説】 「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」

診療録に変更記載も主治医確認せず医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「フェンタニルの変更指示を主治医が確認せず過量投与に至った」事例を取り上げます。※出典:公益財団法人日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」※事例は「投薬」のキーワードが含まれる事例から掲載。【事故の程度】障害残存の可能性がある(高い)【発生場所】病室【関連診療科】内科【患者】入院/1人/50歳代(男性)【疾患名...

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※ニュースソース略称:(NEJM)=New England Journal of Medicine、(JAMA)=Journal of the American Medical Association、(Ann Intern Med)=Annals of Internal Medicine、(BMJ)=British Medical Journal、(Ann Surg)=Annals of Surgery、(共同)=共同通信社、(毎日)=毎日新聞社、(読売)=読売新聞、(朝日)=朝日新聞、(WCR)=WIC REPORT、(日報)=薬事日報、(薬ニュ)=薬事ニュース、(薬新)=薬局新聞