投薬目的の胃管チューブを気管内に誤挿入で気胸に【解説】

　医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例（※）から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「事例が入ります。事例が入ります。」事例を取り上げます。 ※出典：公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「投薬」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 障害残存の可能性なし 【発生場所】 救命救急センター 【関連診療科】 その他　腎臓内科・救急科 【患者】 入院/1人/70歳代 （男性） 【疾患名】 破傷風 【当事者】 医師（25年1カ月） 【実施した医療行為の目的】 意識障害が遷延していたため、栄養剤投与、投薬の目的で胃管チューブを挿入。 【事故の内容】 ○月3日に胃管を挿入。挿入時に挿入困難な感じがあったが、X線写真、胃泡音を確認。暗赤色の胃内容物が吸引されたため胃管を抜去し胃内視鏡検査を実施した。胃内に活動性の出血なく、胃管を再挿入。胃泡音は確認できなかったが「胃カメラ後のためだろう...