癒着剥離の際に肉眼的に見えない腸管穿孔か【解説】

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例（※）から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「癒着剥離の際に肉眼的に見えない腸管穿孔を来した」事例を取り上げます。 ※出典：公益財団法人 日本医療評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「手術」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 障害残存の可能性がある（低い） 【発生場所】 手術室 【関連診療科】 産婦人科 【患者】 入院/1人/70歳代 （女性） 【疾患名】 卵巣腫瘍 【当事者】 医師（9年8カ月） 【実施した医療行為の目的】 卵巣腫瘍の摘出 【事故の内容】 ○/1、腹部膨満感を主訴に他院を受診し、腹部CTで巨大卵巣嚢腫が疑われ当院産婦人科へ紹介となった。MRIなど検査を施行し手術適応となるが、術前検査の結果、BS：183 mg/dL、HbA1c：7.5％にてDMコントロールのため内科へコンサルトし栄養指導とトラゼンタ錠5mg/日内服開始となった。約1カ月後の手術予定であったが、2週間後ぐらいから吐き気や夜間頻尿のため1時間...