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大腸内視鏡検査中に呼吸回数0回でCPR開始【解説】

2021年7月8日  日本医療機能評価機構

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「大腸内視鏡検査中に呼吸停止となり、CPRを開始」した事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「薬剤」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 障害なし 【発生場所】 検査室 【関連診療科】 関連診療科が入ります。関連診療科が入ります。 【患者】 外来/1人/60歳代 (男性) 【疾患名】 大腸ポリープ 【当事者】 医師(17年3カ月) 【実施した医療行為の目的】 大腸ポリープの経過観察目的の大腸内視鏡検査において、苦痛緩和目的で鎮静剤を使用(ドルミカム注射液10mg・ペチジン塩酸塩注射35mg「タケダ」)。 【事故の内容】 大腸ポリープにて大腸内視鏡検査施行。午前中に上部消化管内視鏡検査を施行(咽頭麻酔:アネトカイン5mL使用。鎮静薬等の使用なし)。午後、大腸内視鏡...