回収式自己血輸血も別患者の血液を投与し、凝固線維系に異常【解説】

　医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例（※）から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「回収式自己血輸血で別患者の血液を投与し、凝固繊維系に異常を来した」事例を取り上げます。 ※出典：公益財団法人 日本医療評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「輸血」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 障害残存の可能性がある（低い） 【発生場所】 ICU 【関連診療科】 心臓血管外科 【患者】 入院/1人/70歳代 （男性） 【疾患名】 不安定狭心症 【当事者】 看護師（9年10カ月） 看護師（13年8カ月） 医師（4年4カ月） 【実施した医療行為の目的】 手術後血圧低下治療 【事故の内容】 冠動脈手術中にセルセーバから自己血を回収した。手術後血圧が低下したため「回収式自己血輸血」を開始した。翌朝、別の患者の輸血を投与していたことが発覚した。O型の当該患者に対しA型の別の患者の輸血だったため、異型輸血に...