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胃内視鏡検査で食道損傷、その後に膿瘍形成【解説】

2021年7月18日  日本医療機能評価機構

 医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「胃内視鏡検査で食道損傷を来たし、その後に膿瘍形成に至った」事例を取り上げます。 ※出典:公益財団法人 日本医療評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「研修医」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 障害残存の可能性がある(低い) 【発生場所】 その他 健診センター 【関連診療科】 耳鼻咽喉科 【患者】 外来/1人/50歳代 (女性) 【疾患名】 食道憩室疑い 【当事者】 医師(13年11カ月) 医師(8年11カ月) 医師(8年11カ月) 【実施した医療行為の目的】 内視鏡検査後の食道損傷となり、経過をみていたが、日にちの経過とともに症状悪化となり、食道損傷から膿瘍形成となり、一時的に気管切開による呼吸管理が必要となった。 【事故の内容】 健診センターにて胃カメラ実施。その後、咽頭違和感を認めたため、耳鼻科...