医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例(※)から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「胃内視鏡検査で食道損傷を来たし、その後に膿瘍形成に至った」事例を取り上げます。
※出典:公益財団法人 日本医療評価機構の「医療事故情報収集等事業」
※事例は「研修医」のキーワードが含まれる事例から掲載。
【事故の程度】
障害残存の可能性がある(低い)
【発生場所】
その他 健診センター
【関連診療科】
耳鼻咽喉科
【患者】
外来/1人/50歳代 (女性)
【疾患名】
食道憩室疑い
【当事者】
医師(13年11カ月)
医師(8年11カ月)
医師(8年11カ月)
【実施した医療行為の目的】
内視鏡検査後の食道損傷となり、経過をみていたが、日にちの経過とともに症状悪化となり、食道損傷から膿瘍形成となり、一時的に気管切開による呼吸管理が必要となった。
【事故の内容】
健診センターにて胃カメラ実施。その後、咽頭違和感を認めたため、耳鼻科...
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