末梢からの輸液に気付かず採血し検査に手間取る【解説】

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例（※）から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「末梢からの輸液に気付かないまま採血して検査に手間取った」事例を取り上げます。 ※出典：公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「採血」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 軽微な治療 【発生場所】 救急外来 【患者】 外来/1人/80歳代 （女性） 【疾患名】 誤嚥性肺炎 【当事者】 医師（1年） 【実施した医療行為の目的】 ○月、第4腰椎すべり症の手術の術前検査で非弁膜性心房細動を指摘された。そのため、塞栓症予防の目的で循環器内科から抗凝固薬が処方された。手術に伴う休薬・再開は適切に行われた。 【事例の内容】 2020年9月13日17時半ころ、救急外来で血圧低下、SpO2低下のHOTLINEで搬送があった。 患者は両腕の末梢静脈が細く、右下肢の末梢からルート確保（ビーフリード）がされている状況での搬送となった。 来院時の様子から、救急外来で亡くなってしまうと判断されたため麻酔科医師より救急外...