プロプラノロールを「プロタノール」と言い間違え危うく誤投与【解説】

医療事故の再発防止を目的に、過去の医療事故情報やヒヤリ・ハット事例（※）から原因や対策を知る「医療事故、ヒヤリ・ハット事例に学ぶ」シリーズ。今回は「薬剤名のいい間違えで誤投与しかけた」事例を取り上げます。 ※出典：公益財団法人 日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」 ※事例は「カテーテル室」のキーワードが含まれる事例から掲載。 【事故の程度】 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる 【発生場所】 カテーテル検査室 【患者】 入院/1人/80歳代 （男性） 【疾患名】 心原性失神疑い 【当事者】 看護師（8年） 医師（0年） 医師（0年） 医師（0年） 【事例の内容】 カテーテル室で医師３名と看護師１名、技師１名が頻度が少ない電気生理学的検査を行っていた。カテーテル台にはＡ医師（主治医）、Ｂ医師（指導医）が術者でついており、Ｃ医師が外回りについている。 14時40分 看護師はカテーテル台で処置をしているＡ・Ｂ医師の指示のもと硫酸アトロピンを４Ｖ出した。看護師は徐神経の処置にはいることは認識したが、慣れておらず不安を感じていた。 14時43分 Ａ医師はプロプラノロールを「プロ...