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分娩開始も児の下降が停滞、鉗子分娩や帝切の切り替え遅れて生後2日目に死亡【解説】
日本医療機能評価機構
18時間前
当直師長がER訪室時にモニター外れが判明、心肺停止状態に【解説】
日本医療機能評価機構
4月21日
マイクロカテーテルがたわみ、脳動脈瘤を突き破る【解説】
日本医療機能評価機構
4月18日
CHDF施行後に一般病棟へ転棟も、転棟後に徐々に不穏やせん妄状態が悪化【解説】
日本医療機能評価機構
4月14日
CVカテ固定後に逆血確認できずも滴下良好、2日後に容態急変【解説】
日本医療機能評価機構
4月11日
心筋生検と造影検査後に血圧低下、心タンポナーデ発症と判断【解説】
日本医療機能評価機構
4月7日
手術翌日に痙攣発作、瞳孔不同の所見が出現【解説】
日本医療機能評価機構
4月4日
単純X線で左気胸に気付けず退院指示、帰宅後に自宅でCPA【解説】
日本医療機能評価機構
3月31日
「造影剤でショック」との記載あるも造影CT検査しコードブルー【解説】
日本医療機能評価機構
3月28日
卵巣癌術後に低血圧状態が遷延、腸管損傷の疑い【解説】
日本医療機能評価機構
3月24日
巨大食道裂孔ヘルニア根治手術2日後にショック、鉗子操作が影響か【解説】
日本医療機能評価機構
3月21日
入院37日目に急性高カリウム血症、心不全状態に陥り死亡【解説】
日本医療機能評価機構
3月17日
輸血関連急性肺障害によるショックで全身状態が悪化し死亡【解説】
日本医療機能評価機構
3月14日
胃癌との病理結果出るもしばらく確認されず、5カ月後にstage4【解説】
日本医療機能評価機構
3月10日
外科的治療勧めるも拒否、夜間帯より腹部症状が増悪、訪床も心停止【解説】
日本医療機能評価機構
3月7日
ACE阻害薬服用患者に禁忌の血液浄化器の使用、注意喚起
日本医療機能評価機構
3月3日
切迫破裂に降圧療法開始も入院3日目にショック状態【解説】
日本医療機能評価機構
3月3日
死亡後に初診時CTを見直すとfree airを確認【解説】
日本医療機能評価機構
2月29日
病棟シャワー中に致死性不整脈か【解説】
日本医療機能評価機構
2月25日
手術操作の過程で小腸損傷の可能性【解説】
日本医療機能評価機構
2月22日
右大腿骨頸部骨折術後に転倒し左大腿骨頸部骨折、手術中に心停止【解説】
日本医療機能評価機構
2月18日
サーフロー穿刺時に出口を指で押さえず、空気が流入か【解説】
日本医療機能評価機構
2月15日
泌尿器科術後30日以内に腸管壊死を発症し、死亡【解説】
日本医療機能評価機構
2月11日
胸水貯留で胸腔穿刺も1時間後から気分不良、心停止に【解説】
日本医療機能評価機構
2月8日
統合失調症の残薬を大量服用、輪番病院が応需拒否で受け入れも6日後死亡【解説】
日本医療機能評価機構
2月4日
リウマチ結節の肺の脆弱な部分にドレーンが迷入【解説】
日本医療機能評価機構
2月1日
持参薬の院内処方切り替え時に登録間違いで注意喚起
日本医療機能評価機構
1月28日
術中に腹腔鏡下左腎摘出術へ変更も腹腔動脈と上腸間膜動脈を離断【解説】
日本医療機能評価機構
1月28日
骨格性不正咬合手術の5日後朝に心肺停止で発見【解説】
日本医療機能評価機構
1月25日
CVカテ留置から2日後に先端が血管外に穿通か【解説】
日本医療機能評価機構
1月21日
大動脈壁の菲薄化認めず縫合可能と判断も、術後に大動脈破裂【解説】
日本医療機能評価機構
1月18日
栄養チューブ挿入も違和感、左の気胸が判明【解説】
日本医療機能評価機構
1月14日
SpO2が79-81も、バイタルサインの再検を行わず【解説】
日本医療機能評価機構
1月11日
せん妄でサイレース注、45分後に呼吸停止【解説】
日本医療機能評価機構
1月7日
死亡1時間後に紹介元から上行大動脈解離の可能性と連絡【解説】
日本医療機能評価機構
1月4日
眼内レンズの挿入間違いで注意喚起
日本医療機能評価機構
1月3日
BPH術前の抗血小板剤中止で冠動脈が血栓で閉塞か【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
12月31日
遮断鉗子が外れたまま血液回収操作を行い心停止【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
12月28日
DNARの同意取得も転科先で共有されず、CPR開始【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
12月24日
カテーテル挿入後に拍動性の血液流出、心タンポナーデと診断【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
12月21日
化学療法による肝障害で凝固破綻に拍車か【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
12月17日
予期せぬ院内心停止後に死亡、遺族納得せず警察が検案【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
12月14日
気管チューブが食道に入っているのを発見【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
12月10日
むせ込みによる圧で血管壁破綻し、出血性ショック【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
12月7日
PCI後1日に抗菌薬投与でアナフィラキシー【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
12月3日
人工呼吸器の吸気側と呼気側の回路接続間違いで注意喚起
日本医療機能評価機構
2023年
12月2日
造影CT中に訴えはなかったものの検査終了後に意識消失し心停止【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
11月30日
ラジオ波焼灼療法中に右肋間動脈の損傷で血胸、ショック状態に【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
11月26日
卵巣癌手術中に腸管損傷、修復術を施行も縫合不全で開腹【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
11月23日
シースのわき漏れが原因による穿刺部の出血と腫脹か【解説】
日本医療機能評価機構
2023年
11月19日