なぜ繰り返される異型輸血の事故 - 中島和江・阪大病院中央クオリティマネジメント部部長に聞く◆Vol.4
インタビュー
2014年10月28日 (火)
聞き手・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)
――今、力を入れるべきは、さらなる事故の収集よりも、分析や再発防止策の検討、実施とのことです。 少し事例を紹介します。ABO型不適合輸血(いわゆる異型輸血)は、関係学会の調査等によると減少傾向にあるもの、依然として発生しており、輸血実施時の患者と血液製剤の照合が不十分なものが多く見られます。日本医療評価機機構事故情報等収集事業のデータベースで輸血事故を検索すると、患者さんに重篤な障害が発生していないものも含み43件がヒットします。 一つの特徴として、ICU、NICUや救命センターのような重症患者さんに緊急処置や集中治療を行っている部門での事例が多いこと、それも、バーコードリーダーやPDAが導入され、患者さんと輸血する血液製剤の情報が照合できるシステムが入っている施設で起きているのです。こうした場所で、なぜ事故が起こり続けているのか。1件の事例を「なぜ、なぜ」と深く掘り下げることも必要ですが、もっと重要なことは、「普段、現場のスタッフはどのように仕事をしているのか」という、現場の業務の複雑さを理解することではないでしょうか。 人々が頭の中で考える正しい輸血の手順は、「血液製剤の保冷庫から...
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