国立国際医療研究センター、誤投与事故「10の疑問に回答」◆Vol.2

Q5：事故後、どのような調査を実施したのか。事故調査報告書の取り扱いは。 事故翌日の4月17日の午前11時に、第1回の緊急事故調査委員会を開催した。その後、外部委員3人を含む第2回事故調査委員会（4月30日）、第3回事故調査委員会（6月18日）を開催した。外部委員は、薬学の専門家、整形外科医、診療放射線技師の3人であった。 事故の背景と、再発防止策を検討し、6月に報告書をまとめ、外部委員を含む全員が確認したほか、レジデントとその弁護士にも内容を確認してもらった。追加で判明した事実や記憶違いなどについて一部修正した上で、最終的に8月にまとめた。 8月9日に遺族全員に対する説明会を開催し、レジデント側にも予め伝え、遺族に報告書を渡した。説明会には、当院の幹部職員、整形外科診療科長と指導医、病院の弁護士のほか、レジデントとレジデントの弁護士が出席した。遺族からは、報告書の内容についての言及はあまりなく、主としてレジデントに対する厳しい意見が多かった。 説明会の後、8月26日に、当院のホームページ上で概要を掲載した。 緊急事故調査委員会の報告書は、「本件事故の概要」「審議経過と審議結果」「問題...