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国立国際医療研究センター、誤投与事故「10の疑問に回答」◆Vol.3

以前の医療安全体制は十分だったのか?どんな改善を進めたのか?

2015年10月24日 橋本佳子(m3.com編集長)


Q8:いくら「禁忌」などの注意書きがあっても、ヒューマンエラーは起き得る。その防止に向け、事故後、ウログラフインをはじめ、危険薬の取り扱いをどう変更したのか。1本ずつ払い出しを行うなどの対策は実施したのか。ウログラフインをはじめ、検査室におけるハイアラート薬の管理を見直し、実施した。X線透視室では、必要な時にすぐに撮影ができるよう、棚に複数の造影剤を置いていたが、事故後は、ウログラフインを「ハイアラート薬」として扱い、(1)1本ずつ薬剤部から払い出しを行う、(2)警告用の赤いシールを箱とアンプル...

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