中心静脈穿刺、「高リスク危険手技」との認識を

日本医療安全調査機構は4月5日の記者会見で、「中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析」を公表、再発防止に関する9つの提言を打ち出した。 9つの提言は、「適応」「説明と納得」「穿刺手技」「カテーテルの位置確認」「患者管理」の分野に分けられ、「適応」では、中心静脈穿刺は、致死的合併症が生じ得るリスクの高い医療行為（危険手技）であるとの認識を持つことが「最も重要」と指摘、特にリスクが高い患者については、合議で適応を決定することを提案。提言を踏まえ、学会や企業にも、再発防止に向けた協力を求めている。動画「超音波ガイド法の習得に向けて」も作成した（資料は、同機構のホームページ）。 同機構は、2015年10月にスタートした医療事故調査制度において、第三者機関に当たる「医療事故・調査支援センター」に指定されている。今回の分析は、センターの役割である「医療事故の再発防止に向けた提言」の第1号になる。 本分析を行った同機構再発防止委員会委員の宮田哲郎氏（山王病院・山王メディカルセンター血管病センター長）は、「今回の提言は、決して新しいことではなく、これまでに各種ガイドラインなどで触れられていたこと。しかし、...