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低血圧の患者に降圧剤、誤投薬で死亡、青森市民病院

レポート 2017年10月27日 (金)  高橋直純(m3.com編集部)

青森市民病院(遠藤正章院長)は10月26日、低血圧症状が出ていた80代の女性入院患者に誤って降圧剤を投与し、死亡する医療事故があったと公表した。病院は「誤投薬が死亡の主な要因となった」と説明している。 病院の説明によると、女性は80代で2017年7月25日に入院。原疾患は、うっ血性心不全、大動脈弁狭窄症、右小脳梗塞、結腸出血、慢性腎不全だった。誤投薬が発生したのは朝食後の9月24日午前8時ごろ。女性看護師(20代、経験5年未満、病院は「新人ではない」と説明)がワゴンに複数人の薬を積んで運んでいた。薬は患者の名前が記載された与薬タッパーにそれぞれ入っていた。 女性看護師は患者のいる個室に、隣室の患者と2人分の与薬タッパーを持って入室。患者は自力で服薬することができないため、内服の介助が必要だった。その際に、隣室の患者の薬を服用させた。患者の名前は確認したが、与薬タッパーの記載を確認することはなかったという。 本来投与すべきだった薬剤と誤投薬された薬剤は以下の通り。 ◆本来投与すべきだった薬剤 スピロノラクトン アミオダロン塩酸塩速崩錠 フェブリク錠 フロセミド ミヤBM マグミット錠 ◆...